Mit Wirkung zum 01.01.2020 ist das „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz)“ in Kraft getreten. Neben der Umgestaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) hin zu einer eigenständigen, von den Krankenkassen lösgelösten Körperschaft des öffentlichen Rechts (fortan Medizinischer Dienst (MD)), enthält das Gesetz weitreichende Änderungen für die Überprüfung von Krankenhausabrechnungen.
Zu den wesentlichen Änderungen im Prüfverfahren gehört die Einführung einer quartalsbezogenen Prüfquote. Im Kalenderjahr 2020 dürfen die Krankenkassen maximal 12,5 % der Rechnungen eines Krankenhauses durch den MD überprüfen lassen. Ab dem Kalenderjahr 2021 hängt die maximale Prüfquote – nach dem Gesetz zwischen 5 % und 15 % der Rechnungen eines Krankenhauses – entscheidend davon ab, zu welchem Prozentsatz die vom MD im Vorjahr geprüften Rechnungen des Krankenhauses „unbeanstandet“ blieben. Mit der Prüfquote verbundene Neuerung des Gesetzes ist die außerdem Tatsache, dass die Krankenhäuser im Falle einer durch die MD-Prüfung begründeten Abrechnungskürzung nicht nur wie bisher die Differenz zwischen der abgerechneten und der korrigierten Vergütung zurückzahlen müssen, sondern darüber hinaus je Falschabrechnung des Krankenhauses eine Sanktion in Form eines Aufschlages hinzukommt, dessen Höhe zukünftig wiederum an die Quote der vom MD im Vorjahr beanstandeten Rechnungen gekoppelt ist, aber ab sofort für jede beanstandete Krankenhausrechnung mindestens 300 € beträgt.
Eine besondere Herausforderung schafft das Gesetz in Form der Einführung von Strukturprüfungen. Anders als in der Vergangenheit können Krankenhäuser ab dem 01.01.2021 Komplexpauschalen, die nach den einschlägigen OPS-Regelungen das Vorhandensein bestimmter Strukturmerkmale erfordern, nur noch dann zu Lasten der Krankenkassen abrechnen, wenn der MD dem Krankenhaus zuvor in Form eines Gutachtens die Prüfung der Strukturmerkmale bestätigt. Hat das Krankenhaus bis 31.12.2020 die Bescheinigung über die Strukturprüfung im Zusammenhang mit den Budgetverhandlungen nicht übermittelt, kann es im darauffolgenden Kalenderjahr die wirtschaftlich oft hoch bedeutsame Komplexpauschale nicht mehr abrechnen. Ausnahmen sieht der Gesetzgeber nur dann vor, wenn es nicht auf einem Verschulden des Krankenhauses beruht, dass die Strukturprüfung nicht rechtzeitig abgeschlossen wurde. Es besteht daher unmittelbarer Zugzwang.
Die dargestellten Novationen, vorhandene gesetzgeberische Unklarheiten und die Tatsache, dass die für die praktische Umsetzung im Einzelnen erforderlichen Verfahrensregelungen noch in der Entstehungsphase befindlich sind, ergeben erhebliche Herausforderungen und Unsicherheiten. Um nur ein weiteres Beispiel zu nennen: das Gesetz fordert zukünftig als Voraussetzung für eine gerichtliche Überprüfung der Abrechnungsprüfung, dass zuvor eine „Erörterung“ zwischen Krankenkasse und Krankenhaus stattgefunden hat. Andernfalls ist eine Klage bereits unzulässig. Zudem sind im Gerichtsverfahren erhobene Einwendungen und Tatsachenvortrag nur zu berücksichtigen, wenn sie Gegenstand der „Erörterung“ gewesen sind. Welchen Inhalt aber die Erörterung hat und welchen Regeln sie folgt, bedarf erst einmal entsprechender Normierung durch die bis zum 30.06.2020 zu schaffende Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Gegenwärtig existieren insoweit nur Übergangsregelungen.
In diesem dynamischen Umfeld berät und unterstützt Sie Herr Rechtsanwalt Christian Rech, der allein im vergangenen Jahr in knapp 100 Verfahren vor den Sozialgerichten die Krankenhausinteressen im Zusammenhang mit Auseinandersetzungen infolge von Prüfverfahren des MD(K) vertreten hat.
